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2007-06-20

Un cas de SES, maladie extrêmement fréquente et douleureusement sous-diagnostiquée

Sick Euthyroid Syndrome, maladie euthyroïdienne réactive

Docteur WANIEK Dan, MD, DU, FMG

by Dr Dan Waniek, MD
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Copyright © 2007




Diagnostic de laboratoire : hyperthyroïdie, © 2007 Matter Lukas, PD Dr méd.; Burki Dieter, Dr méd.; Rossier Michelle, Dr méd.

Présentation

Une jeune femme de 25 ans, mariée depuis deux ans, nulligeste et nullipare, se trouve sous un traitement anti-conceptionnel suivi, et vient en consultation pour palpitations, sans antécédents remarquables - sauf une infection streptococique qui date de quatre mois. Elle présente d'emblée une tachycardie au repos jusqu'à 130 battements par minutes, en rythme sinusal, une grande anxiété, avec une sensation de constriction pulmonaire, dysphagie, céphalée atypique (light headedness) et "fourmillements oculaires". Le sommeil et les performances physiques ne semblent pas être affectés.

Investigations

Les T3 et T4 sont légèrement augmentées, avec une baisse congruente de la TSH. La famille et l'endocrinologue craignent une maladie de Basedow, et cela même sans dosage des anticorps anti-récepteurs de TSH, et avec une TSI limite. Ils proposent tous, en concertation, une ablation chirurgicale ou médicamenteuse de la thyroïde. Une échographie de contrôle ne montre aucune modification du parenchyme thyroïdien.

Conduite spécifique

La conduite à tenir en cas d'absence de diagnostique positif de maladie de Basedow est, néanmoins, conservatrice. Je suggère la reprise de tests biologiques, surtout les TSHR-Ab, une exophthalmométrie de base, et je prescris un anti-thyroidien naturel, efficace et dépourvu d'effêts secondaires, avec une mise sous observation continue, assortie d'un contrôle renforçé des symptômes provoqués par béta-bloquants. Les tests biologiques seront répétés et assortis d'une analyse du bilan iodé.

Conduite générale

En conclusion, il est sage dans cet exemple de temporiser une décision agressive. Y'a pas a faire une strumectomie car les arguments en faveur d'une modification parenchymateuse thyroïdienne manquent. Il faut laisser la porte ouverte à la fois à une autorégulation par rétrocontrôle, et au diagnostique de SES en pleine phase de compensation. Une hypothyroidie passagère était notée, et aurait du être pathognomonique. Sage précaution que celle de laisser au tissu thyroïdien les moyens de fournir la thyroxine nécessaire pour une eventuelle future grossesse!

Commentaires

Voilà donc encore un cas où l'inèpte et très à la mode approche connue sous le nom de evidence based medicine est excessive, même nuisible, voire iatrogènique. Tant que l'axe thyroïdien fonctionne, sans autarchie, et sans intérvention de facteurs étrangers, qui puissent prétendre à une "prise de la main", la convergence du rétrocontrôle Tx - TSH est suffisante pour garantir un rétour à la normale. Avec les oscillations amortisées si chères à la conception pathophysiologique de Henri Laborit, une vision du rétrocôntrole normal comme garantie absolue de l'euthyroidie, même en cas de maladie grave ailleurs, s'impose au praticiens avec la force de révélations quotidiennes sur le terrain.

Bibliographie sélective
(Cinq références essentielles, sinon 12 articles de synthèse et 68 références étudiées)

1. Pauline M. Camacho, MD; Arcot A. Dwarkanathan, MD, What to do when thyroid function tests are abnormal in critically ill patients
PostGraduate Medicine, Vol 105, NO° 4, Avril 1999;

2. Reinhardt W, Mann K. (Abteilung für Endokrinologie, Zentrum für Innere Medizin, Universitätsklinikum Essen),
["Non-thyroid illness" or changed thyroid hormone parameter syndrome with non-thyroid illnesses]
[Article en Allemand],
Med Klin (Munich). Nov 15;93(11):662-8 (PMID: 9872043) 1998;

ABSTRACT : The multiple effects of systemic illness on thyroid economy are commonly referred to "non-thyroidal illness" (NTI) or "sick euthyroid syndrome". The various aspects of this common syndrome are summarized in this article.

STUDIES: Results of the relevant studies published during the past 25 years were evaluated. The influence of the underlying illness and of drug administration was especially emphasized.

RESULTS: The most common abnormalities in NTI are :
1. the "low-T3 syndrome" due to a decreased T3 generation from T4 by a reduced activity of 5'-deiodinase (a selenoprotein);
2. the "low-T3 low-T4 state", which is associated with a poor prognosis. The low T4-levels are related to a binding inhibitor that displaces T4 from its binding proteins. However, there exists some controversy regarding the character of this binding inhibitor.
3. The "high-T4 state" is often found in acute psychiatric and liver diseases. The nutritional status of the patients and drugs known to influence thyroid hormone parameters have to be considered when patients with NTI are evaluated. Some difficulties may arise, when there is evidence of coexisting thyroid disease. Here aside from further biochemical evaluation such as thyroid antibodies, thyroid ultrasound and a thyroid scan have to be performed.

CONCLUSION: NTI is associated with various alterations in thyroid hormone parameters when no intrinsic thyroid hormone disease exists. The severity of NTI reflects clinical outcome and clinical amelioration is associated with normalization of thyroid hormone parameters. There is no need for specific therapeutic intervention such as the administration of thyroid hormones in patients with the various forms of the NTI-syndrome.

3. Pittman JG (University Endocrine Services, University of Illinois College of Medicine, Rockford 61107, USA), Evaluation of patients with mildly abnormal thyroid function tests.
Am Fam Physician Sep 1;54(3):961-6. Review.
(PMID: 8784167), 1996;

ABSTRACT: Subclinical hypothyroidism, subclinical hyperthyroidism and the sick euthyroid syndrome are three conditions that can be effectively assessed using newer tests. Subclinical hypothyroidism is defined as an elevated sensitive thyrotropin level with a normal free thyroxine level. Replacement therapy with levothyroxine is recommended for patients who have a serum thyrotropin level over 20 microU mL (20 mU per L), patients with thyroid antimicrosomal antibodies, or patients with goiter. A diagnosis of subclinical hyperthyroidism is made when a suppressed serum thyrotropin level occurs in association with normal free thyroxine and triiodothyronine levels. The optimal management of these patients is still under investigation. Close follow-up is necessary to monitor for the possible development of overt hyperthyroidism, tachyarrhythmias or osteoporosis. Critically ill patients with the sick euthyroid syndrome have a wide variety of abnormal results on thyroid function testing. These aberrations are most often related to the underlying disease rather than a primary thyroid disorder.

4. Docter R, Krenning EP, de Jong M, Hennemann G. : The sick euthyroid syndrome: changes in thyroid hormone serum parameters and hormone metabolism.
Clin Endocrinol (Oxf) Nov; 39(5):499-518. Review. No abstract available. (PMID: 8252737) 1993.

5. Matter Lukas, PD Dr méd.; Burki Dieter, Dr méd.; Rossier Michelle, Dr méd.: Interprétation : Endocrinologie - Exploration de la fonction thyroïdienne .

Remerciements
Je tiens à remercier chaleureusement Mme O, Mme M et Mme C pour l'aide inconditionnelle qu'elles ont su apporter dans la préparation de cette petite mise à jour.

La suite... Cinq mois plus tard, en Novembre 2007
Après maintes hésitations et moulte biologie, les valeurs de tous les tests sont revenus à la base, dans les paramètres normaux. Ouffff! Et dix ans plus tard :La fille est une jeune maman fleurissante, qui a un fils superbe de neuf ans qui est tout sauf carencé en iode ou malade. Pensez que tous les médecins américains lui ont proposé l'avortement "préventif" du crétinisme... Sic transit gloria mundi !